richiede di poter beneficiare delle misure di cui alla Legge Regionale n. 12 del 8 aprile 2020.
A tal fine, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi dei Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)
DICHIARA
1) che la famiglia convivente alla data del 23.02.2020 è composta come risulta dal seguente prospetto;
Composizione nucleo familiare
2) che l'indirizzo di residenza e/o domicilio del nucleo familiare alla data del 23.02.2020 è il seguente:
3) dichiara che i componenti del proprio nucleo famigliare si trovano in una delle seguenti condizioni:
4) dichiara che, relativamente al periodo 23.02.2020/23.04.2020, il reddito del proprio nucleo familiare è inferiore a € 800,00 mensili netti e pari a:
5) dichiara di non trovarsi nella situazione di esclusione di cui all’art. 2 dell'avviso;
6) dichiara di trovarsi in una delle seguenti condizioni:
Contributi ricevuti
Es. Redditi di Cittadinanza, Rei, Naspi, indennità di mobilità, cassa integrazione guadagni, buoni spesa, altre forme di sostegno previste a livello locale o regionale (L.R.20/97, L.R. 11/85, 27/1983, altro).
7) Dichiara di aver preso visione dell'Avviso pubblico contenente l'informativa per il trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento Europeo n. 679/2016.
IL/LA RICHIEDENTE CHIEDE
che il pagamento delle somme relative alla misura sia effettuato nel modo seguente:
* Solo per importi inferiori ai 1.000,00 € e per chi non possiede un C/C
IL/LA RICHIEDENTE DICHIARA
- di essere consapevole/i che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni incluse nella domanda e che, in caso di dichiarazioni false, posso subire una condanna penale e decadere dai benefici ottenuti;
- che le notizie fomite in questo modulo rispondono a verità e sono consapevole delle conseguenze civili e penali previste per chi rende attestazioni false (artt. 48, 73, 75 e 76 d.p.r. 445/2000);
- di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati e utilizzati esclusivamente per i fini connessi all'espletamento del servizio richiesto ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) n. 679/2016 e del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 e ss.mm.ii., per le disposizioni non incompatibili con il Regolamento medesimo.
E SI IMPEGNA
A comunicare al Comune qualsiasi variazione dovesse intervenire nella situazione
certificata entro trenta giorni dell'avvenuto cambiamento;
